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[" [코로나 19] 유증상자에 대한 출석인정원 "]
["학과명",{"$nulls":3},"학  년",null,"학  번"]
["성  명",{"$nulls":3},"핸드폰"]
[]
["선별질문","  □ 해외여행 이력 (기간 : 00/00~00/00, 지역명 :                      )       □ 확진자 접촉 (00/00~00/00)                 \n  □ 특정지역 방문 (기간 : 00/00~00/00, 지역명 :                      )      \n  □ 기타 (                                                                                                                             )"]
["증    상","  □ 발열일시 : 2020년   월    일(  ) 00:00                        \n  □ 체온 : 1회 -         도 (측정일시 : 00/00 00:00),   2회 -         도 (측정일시 : 00/00 00:00)          \n  □ 증상 : ○ 발열 (37.5도 이상)            ○ 호흡기증상 (인후통, 기침, 호흡곤란 등)     \n               ○ 기타 (                                                                                     )"]
["증빙서류","  □ 검사결과지 \n  □ 진료확인서 \n  □ 진단서",null,"  □ 입퇴원확인서\n  □ 의사소견서\n  □ 입국사실증명서",null," □ 자가격리대상통지서\n □ 건강확인서      \n □ 코로나19 음성판정확인서     "]
[null,"  □ 약국처방전",null,"  □ 기타 (                                                                                      )"]
["출석인정\n요청기간","2021년   월    일 ~  2021년   월    일  (     일)"]
["출석인정\n요청서약","위 기재사항은 사실이며, 거짓으로 판명되었을 경우 출석인정이 취소되더라도 \n이의제기를 하지 않을 것을 서약합니다.\n\n2021년    월    일     \n\n성명                                    (서명)"]
["개인정보 \n수집이용 \n동의","       [개인정보보호법] 제15조(개인정보의 수집, 이용)에 의거하여 개인정보를 수집, 이용하며 아래 목적 외에는 \n        사용하지 않을 것을 약속합니다.\n\n           - 개인정보 수집항목 : 개인정보-성명, 학번, 학과, 핸드폰번호\n           - 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년\n \n         본 개인정보 수입 이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없으나, 출석인정 대상자가 \n         될 수 없음을 알려드립니다.\n\n                                                개인정보 수집이용 동의 :  □ 예    □ 아니오\n\n                                               성명                                    (서명)"]
["* 관련근거 : 학칙시행세칙 제38조(출석인정) 및 제39조(병결처리) 등"]
[]
["학과\n확인","지도교수","학과(부)장",null,"부서\n결재","담당","과장","처장"]
[]
["선린대학교 총장 귀하"]